Лечение пострадавших с нестабильными повреждениями переднего полукольца таза
Нестабильные повреждения преимущественно переднего полукольца таза наблюдаются у 30% пострадавших (в возрасте от 18 до 48 лет), получивших травму в результате ДТП (31%), при падениях с небольшой высоты (20%), при бытовых, родовых, спортивных травмах и различных несчастных случаях (49%). При госпитализации состояние пострадавших в основном средней тяжести. У всех госпитализированных травма таза доминирует. Сочетанная травма сопутствует в 40—45% случаев (ЧМТ, повреждения мочевого пузыря и уретры). Одновременно переломы костей конечностей возникают у 15% пострадавших. Односторонние переломы переднего полукольца таза отмечаются у 50% больных, двусторонние — у 20%, разрывы симфиза — у 30%.
 Большого смещения отломков костей при односторонних переломах переднего полукольца, как правило, не наблюдается. Это обусловлено фиксирующим свойством мышечно-связочного аппарата. Внутренняя и наружная запирательные мышцы, а также мембрана, закрывающая запирательное отверстие, способны предотвратить выраженное смещение фрагментов ветвей лобковой и седалищной костей. Следует отметить, что симптоматика при переломах переднего полукольца иногда выражена слабо, что может привести к диагностической ошибке. Эти повреждения по сравнению с переломами без нарушения непрерывности тазового кольца чаще влияют на активную функцию конечностей на поврежденной стороне. В зависимости от локализации и характера повреждения больше страдает функция приведения или сгибания конечности. При оскольчатых переломах верхней ветви лобковой и ветви седалищной костей резко ограничено отведение бедра, что связано с напряжением приводящей группы мышц, прикрепляющейся к седалищному бугру и ветви седалищной кости, а также к верхней ветви лобковой кости (гребенчатая мышца). Выраженное сгибание в тазобедренном суставе также приводит к напряжению гребенчатой мышцы, а также приводящей группы мышц, особенно если сгибание будет сочетаться с отведением. Двусторонние переломы переднего полукольца таза (со смещением отломков) включают в себя переломы обеих лобковых и седалищных костей по типу «бабочки» или буквы «X» (переломы в четырех местах), а также переломы обеих ветвей лобковых костей, перелом одной лобковой и двух седалищных костей или двух лобковых и одной седалищной.
У больных отмечается незначительная пастозность в области перелома. Гематомы мягких тканей наблюдаются не всегда, но часто появляются на 2—3-й день после травмы. При пальпации зоны перелома определяется резкая болезненность, которая усиливается при сдавлении таза во фронтальной плоскости и разведении верхних передних подвздошных остей, а также при влагалищном и ректальном исследовании. Больной обычно не в состоянии привести нижнюю конечность на стороне повреждения. Наблюдается симптом Габая (поддержка нижней конечности на стороне повреждения стопой или голенью здоровой конечности при поворотах больного на бок или на спину). Диагностика односторонних переломов переднего полукольца затрудняется при сочетанных травмах и алкогольном опьянении. Рентгенологическая диагностика переломов, как правило, затруднений не вызывает.
При разрыве лобкового симфиза расхождение тазовых костей может достигать 60—80 мм, одновременно происходят подвывихи в подвздошно-крестцовых сочленениях. Болевой синдром и нестабильность тазового кольца резко нарушают статикоди-намическую функцию таза. У большинства больных нарушается мочеиспускание (рефлекторно).
Лечение всех больных начинают с применения консервативных методов. Назначают постельный режим на 5—8 нед. Для обезболивания производят внутритазовые блокады по Школьникову — Селиванову. Хороший эффект дает непосредственное введение 150—200 мл 0,25% раствора новокаина в область переломов, за верхнюю ветвь лобковой кости ближе к ее основанию, этим достигается анестезия запирательного нерва. Новокаин при этом распространяется в предпузырном пространстве и имбибирует зону перелома. Внутритазовую  анестезию  при   необходимости можно повторять 2—3 раза. При небольших смещениях отломков больных укладывали на щит по Вочковичу (сгибание и ротация бедер наружу — 45°, разведение — 30°, сгибание голеней — 135°, сгибание верхней части туловища до угла 45°). Прекращение болей в области переломов является показанием к назначению ЛФК. При благоприятном течении процессов восстановления тазового кольца лечение ограничивается неоперативными методами. При неблагоприятном течении (не-устраненное смещение отломко, нарушающее функцию таза) показано оперативное лечение.
Методика чрескоапного остео-синтеза при повреждениях таза типа В. Каждому больному аппарат подбирают индивидуально. Важно, чтобы размер дуги был на 10—12 см больше иереднезаднего размера таза больного на уровне верхних передних подвздошных остей спереди и центра ромба Михаэлмса сзади. Передние резьбовые стержни подбирают с учетом толщины крыльев подвздошных костей пациента (для женщин используют стержни диаметром 3 мм, а для мужчин — 4—5 мм); диаметр задних стержней — 4—5 мм. Регулировочные резьбовые штанги нужно подбирать в зависимости от фронтального размера таза больного, обычно их длина составляет 8—12 см.
Ход операции. После обработки операционного поля в верхнюю переднюю ость каждой подвздошной кости под углом 30—35° к сагиттальном плоскости и 40—45° к горизонтальной плоскости, открытым книзу, вводят две спицы с упорами так, чтобы спица проходила через толщину передней трети подвздошного гребня и выходила на границе ее со средней третью. Вторую пару спиц вводят рядом с точкой выхода передних спиц спереди назад, на границе между передней и средней третями подвздошного гребня на спицах формируют штыкообразный изгиб, образующий упор, и спицы возвращают в прежнее положение. Эти спицы вводят практически перпендикулярно к вертикальной оси тела больного, под углом 8-10° к сагиттальной плоскости. Далее в нижние передние подвздошные ости на глубину до 3 см вводят резьбовые стержни под углом 45° к сагиттальной плоскости, перпендикулярно вертикальной оси тела больного. Затем на спицах и стержнях монтируют опорное кольцо из двух дуг. которое замыкают по передней и задней поверхностям таза регулировочными резьбовыми штангами на выносных кронштейнах. Кольцо выравнивают и центрируют относительно таза больного, ему придают угол 60—75° к горизонтальной плоскости. На нем фиксируют спицы и стержни, используя кронштейны, болты, спицефиксаторы. гайки. По окончании монтажа аппарата проводят рентгенологичесий контроль. При значительных смещениях отломков окончательную репозицию осуществляют постепенно в течение 1 нед. Сроки фиксации таза аппаратом при переломах — 7—8 нед, при разрывах сочленений — до 12 нед.
Для репозиции и фиксации нестабильных переломов типа В можно использовать простые рамочные устройства. Так, при разрыве лобкового симфиза (тип В1) применяется следующая методика.
Рамка-стяжка для фиксации лобкового симфиза при его разрывах (роды, травма) состоит из двух пластин (из набора аппарата Илизарова), соединенных резьбовыми (телескопическими) тягами посредством кронштейнов по верхней и нижней поверхностям пластин у переднего края. К средней части пластин крепят по две спицы (диаметром 1 мм) с упорами, отстоящими на 1,5 см от острого конца. Стандартная спица диаметром 2 мм выдерживает нагрузку на сжатие по оси (не 1еформируясь) при длине нагружаемой части 20 мм — 890 Н, 30 мм — J50 Н, 40 мм —250 Н, 50 мм— 160 Н. К задней части пластины крепится по одной противоупорной спице (диаметром 1 мм).

Порядок наложения аппарата. Под местной анестезией с обеих сторон в подвздошные гребни вводят с помощью съемной ручки по одной спице с упором (в виде витка), отступив на I—1,5 см кзади от верхней передней ости и книзу от верхнего края перпендикулярно к наружной поверхности подвздошной кости. Выступающие части спиц крепят спи-держателями к средним частям 1ластнн, при этом внутренняя грань пластин должна отстоять от поверхности кожи не более чем на 0,5 см. Рамку устанавливают так, чтобы резьбовые тяги отстояли от поверхности нижней части живота на 2— ? см. В этом положении пластины фиксируют к подвздошному гребню вторыми спицами с упором.